Receber uma negativa do plano de saúde justamente no momento em que mais se precisa de cuidado é uma situação angustiante e, infelizmente, comum. Nem toda recusa, porém, é legítima: em muitos casos, a negativa pode ser considerada abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).
Quando a negativa pode ser abusiva
Algumas recusas frequentemente questionadas no Judiciário envolvem: medicamentos de alto custo prescritos pelo médico; tratamentos oncológicos; cirurgias e procedimentos de urgência; terapias para pacientes com TEA; home care; e próteses ligadas a um ato cirúrgico coberto. A operadora também costuma não poder limitar o número de sessões quando há indicação médica.
O que a lei prevê
O contrato do plano deve respeitar o equilíbrio e a boa-fé. A indicação do médico assistente sobre o tratamento mais adequado tem peso relevante, e os tribunais analisam, caso a caso, se a recusa da operadora encontra ou não respaldo legal.
O que fazer ao receber uma negativa
- Exija a negativa por escrito, com o motivo informado;
- Guarde o laudo e o pedido médico;
- Reúna o contrato e os comprovantes de pagamento;
- Procure orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis.
É possível recorrer à Justiça
Em situações de urgência, a depender do caso, é possível pleitear uma decisão liminar para que o tratamento seja autorizado em caráter de urgência. Cada caso é único e deve ser analisado individualmente.
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não substitui a orientação de um advogado. Em caso de dúvida sobre uma negativa do seu plano de saúde, fale com um profissional de sua confiança.
Flávio Gomes Advocacia 
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